Zwerchfellbruch (Hiatushernie)
mit Refluxkrankheit oder
Thoraxmagen (Upside-down-Magen)

Im Frühstadium der Refluxkrankheit können die Beschwerden mit einer Umstellung der Ernährungsgewohnheiten und folgenden Allgemeinmaßnahmen gelindert werden:

• Vermeiden auslösender Speisen, Getränke und sonstiger Störfaktoren (z.B. Wein, Obstsäfte, Nikotin, Koffein, Schokolade, Alkohol, Fett, scharfe Gewürze)
• Häufige kleine Mahlzeiten
• Verdauungsspaziergang statt Mittagsschlaf
• Letzte Tagesmahlzeit vor 18 Uhr
• Vermeiden zu enger Kleidung
• Gewichtsreduktion bei bestehendem Übergewicht
• Schlaf mit erhöhtem Oberkörper (möglichst in Linksseitenlage)
• Regulation des Stuhlganges (Verstopfung erhöht den Druck im Bauch)

Ziel der medikamentösen Refluxtherapie ist eine Hemmung der Magensäureproduktion. Eingesetzt werden vor allem so genannte Protonenpumpenhemmer (PPI), H2-Rezeptorantagonisten und Antazida. Antazida neutralisieren die von den Drüsen bereits abgesonderte Magensäure, sollten jedoch nicht längerfristig eingenommen werden, da der Magen nach einiger Zeit mit einer Steigerung der Säureproduktion auf sie reagiert.
Zahlreiche Studien konnten belegen, dass PPI den H2-Rezeptorantagonisten und Antazida bei Heilungsgeschwindigkeit, Symptombefreiung und Langzeittherapie sowohl der erosiven, als auch der nicht-erosiven Refluxkrankheit überlegen sind (Evidenzgrad Ia).

Die Behandlungsstrategie der medikamentösen Refluxtherapie erfolgte lange Zeit nach dem so genannten Step-up-Prinzip: beginnend mit Antazida wurden bei unzureichender Wirksamkeit H2-Rezeptorantagonisten und schließlich niedrig und hochdosierte PPI verabreicht. Dies war neben einer langen Therapiedauer mit verzögerter Schmerzbefreiung und Heilung der Speiseröhrenentzündung verbunden.
Erheblich effektiver ist eine Therapie nach dem Step-down-Prinzip. Hier wird bei entsprechenden Beschwerden sofort eine kurzfristige hochdosierte Behandlung mit PPI begonnen und dann die Dosis schrittweise reduziert. Gegebenenfalls erfolgt eine Langzeitbehandlung mit niedrig dosierten PPI. Der Vorteil liegt in einem raschen Therapieerfolg bei kurzer Behandlungsdauer und akzeptablem Nebenwirkungsprofil. Auch unter Kosten-Nutzen-Aspekten ist dieses Therapieverfahren zu überlegen.

Bei unzureichender Wirksamkeit unter PPI-Standarddosis wird die Dosis erhöht. Alternativ ist hier die Operation zu erwägen. 

Zunehmende Erfahrungen in der therapeutischen Spiegelung von Speiseröhre und Magen legten nahe, auch die Refluxerkrankung endoskopisch zu behandeln. Hierbei werden im Rahmen einer Magenspiegelung Manipulationen am gastroösophagealen Übergang vorgenommen, die ein Hochlaufen von Magensäure in die Speiseröhre verhindern sollen.
Versucht wurden Nahtverfahren (Endocinch), Implantation von Fremdmaterial (Enteryx), Hochfrequenzstrom-applikation (Stretta) oder Klammernahtverfahren (Plicator). Aktuell wird das sog. MUSE-Verfahren eingesetzt. Langzeitergebnisse stehen allerdings noch aus.

Wer profitiert von einer Operation und wann ist der beste Operationszeitpunkt?

Anhand verschiedener Kriterien wird abgewogen, ob ein Patient für eine Operation in Frage kommt. Dies ist für ein gutes postoperatives Ergebnis absolut entscheidend! Deswegen findet vor einem geplanten Eingriff immer ein persönliches Gespräch mit dem Chirurgen statt, bei dem kritisch geprüft wird, ob der Patient von einer Operation profitiert.

Operationsrelevante Kriterien sind:

• Typische Symptome der Refluxkrankheit (z.B. Sodbrennen, saures Aufstoßen, Rückfluss von Nahrung in den Mund) bzw. durch Reflux bedingte atypische Beschwerden (chronischer, oft asthmaartiger Husten, Heiserkeit).
• Zudem sollten die Beschwerden prinzipiell durch die Einnahme von Säurehemmern gebessert werden. Dies ist jedoch insbesondere beim Volumenreflux unzureichend, da die Säure zwar medikamentös neutralisiert wird, jedoch weiterhin Mageninhalt bis in den Mund hochlaufen kann. Nebenwirkungen der Säuremedikamente können ebenfalls der Grund sein, ein operatives Therapieverfahren zu wählen.
• Bei der pH-Metrie sollte der Säurereflux unzweifelhaft messbar sein. Neuerdings kann auch beim nicht-sauren bzw. galligen Reflux der zurückfließende Mageninhalt mit der Impedanz-Methode nachgewiesen werden.
• Größere Voroperationen im Oberbauch und speziell am Magen können ebenfalls Einfluss auf die Wahl der Therapie haben.

20-30% der Normalbevölkerung weisen gelegentliche Refluxepisoden auf, ohne die Kriterien einer Refluxkrankheit zu erfüllen. Oft bessern sich die Beschwerden spontan, weswegen vor einer Fundoplikatio eine mindestens halbjährige konservative Therapie stattfinden sollte.
Beim so genannten Barrett-Ösophagus muss im Einzelfall entschieden werden, ob eine Fundoplikatio vorgenommen wird.
Ist bereits eine bösartige Entartung der Speiseröhre eingetreten, gelten die Kriterien der radikalen Tumorchirurgie.

Folgende Untersuchungen sind vor einem operativen Refluxeingriff zwingend erforderlich:

• Gezielte Erhebung der individuellen Krankengeschichte
• Bestimmung des gastrointestinalen Lebensqualitätsindexes
• Magenspiegelung („Jeder Refluxpatient sollte mindestens einmal im Leben gastroskopiert werden“)
• Objektive Messung des Säurerefluxes mittels (ambulanter) 24-Stunden pH-Metrie
• Messung des Druckes des unteren Speiseröhrenschließmuskels und der Beweglichkeit der Speiseröhre (Manometrie)
• Bei Verdacht auf einen „upside-down-Magen“ (= Verlagerung des Magens in den Brustraum): radiologische Bildgebung mittels Kontrastmittelschluck

Hier haben Sie die Möglichkeit, Ihren persönlichen Lebenqualitätsindex auszufüllen.

Die Eingriffe werden minimal-invasiv über 5 ca. 0,5 -1 cm lange Schnitte vorgenommen („Schlüsselloch-Chirurgie“). In den Brustraum verlagerte Magenanteile werden in den Bauchraum zurück gebracht. Durch modernste Geräte können die Eingriffe blutarm vorgenommen werden. Der Zwerchfellbruch wird mit nicht auflösbarem Fadenmaterial vernäht (sog. hintere Hiatoplastik). Anschließend wird aus dem Magenfundus eine Manschette um den im Bauchraum befindlichen untersten Abschnitt der Speiseröhre geformt. Diese Maßnahmen sollen verhindern, dass Magensaft in die Speiseröhre hochläuft. Es gibt zwei Manschettenformen, die 270°-Manschette nach Toupet und die 360°-Manschette nach Nissen. Durch Befreiung des Magenfundus von allen Verwachsungen zur Umgebung gelingt es praktisch immer, eine Manschette nach Nissen anzulegen. Diese darf ebenfalls wie die Hiatoplastik nicht zu eng gemacht werden, um Schluckbeschwerden (Dysphagie) zu vermeiden. Leichte Beeinträchtigungen beim Schlucken in den ersten 3 Monaten sind normal und bessern sich spontan. Stärkere Dysphagiebeschwerden sind selten, können aber durch eine Ballondehnung im Rahmen einer Magenspiegelung behoben werden.

• Operationsvideo

Nach der ca. 75-minütigen Operation kommt der Patient zunächst in den Aufwachraum und anschließend wieder auf Normalstation. Infusionen, Drainagen oder Sonden sind in der Regel nicht notwendig. Wenige Stunden nach der Operation ist der Patient wieder voll mobil und kann breiige Kost essen und trinken. Am Folgetag wird zur Qualitätskontrolle eine Röntgenuntersuchung vorgenommen. Am 3. Tag nach der Operation erfolgt die  Entlassung. Für insgesamt 10 Tage wird breiige oder weiche Kost eingenommen, anschließend langsamer Kostaufbau mit festen Nahrungsbestandteilen. In der Regel nehmen die Patienten 14 Tage nach der Operation ihre Arbeit wieder auf, dann können auch die säurehemmenden Medikamente abgesetzt werden. Nach 6 Wochen findet eine Wiedervorstellung mit Abschlussgespräch statt. 

• Geissler B, Probst A, Anthuber M (2010) Chirurgische Therapie der paraösophagealen Hernien, Chir. Praxis 72: 239-248
• Geissler B, Birk E, Anthuber M (2015) Erfahrungen aus 12 Jahren chirurgischer Versorgung von 286 paraösophagealen Hernien. Der Chirurg 87:233-40. DOI: http://link.springer.com
• Geissler, Bern in: Chirurgische Allgemeine [CHAZ] (2019), 20. Jhg., 143-148: Upside-Down-Magen und Thorax-Magen (PDF)